Warum unterscheidet man die Alterspsychiatrie als eigenständiges Teilgebiet der Psychiatrie, was sich dann auch in den klinischen Versorgungsstrukturen widerspiegelt?
Prinzipiell können im höheren Lebensalter alle auch im jüngeren und mittleren Erwachsenenalter vorkommenden psychischen Erkrankungen auftreten, sei es als Ersterkrankung oder als zum wiederholten Mal auftretende Krankheitsepisode.
Allerdings unterscheiden sich die einzelnen Krankheitsbilder im Alter oft von ihrem Erscheinungsbild in jüngeren Jahren, sowohl in Bezug auf die Häufigkeit und den zeitlichen Verlauf ihres Auftretens als auch in Hinblick auf Ausprägung und Symptomatik. Prägende Einflussfaktoren auf psychische Erkrankungen im Alter sind von körperlicher Seite her die häufige Multimorbidität, Gebrechlichkeit und Immobilität älterer Menschen, in sozialer Hinsicht Vereinsamung und eine jahrzehntelange Lebensgeschichte sowie nicht zuletzt die mit der letzten Lebensphase einhergehende Konfrontation mit Krankheit, Sterben und Tod. Zu beachten ist dabei, dass die somatischen, psychischen und sozialen Fähigkeiten und Fertigkeiten beim alternden und alten Menschen intra- und interindividuell sehr schwanken. Die Abgrenzung von "normalen" und "pathologischen" Alterungsprozessen ist oft schwer zu treffen.
Von daher ist es gerechtfertigt, die Alterspsychiatrie (= Gerontopsychiatrie) als eigenständiges Teilgebiet der Psychiatrie anzusehen, in welchem sich Vorgehensweise, diagnostische Methoden, präventive, therapeutische und rehabilitative Interventionen sowohl qualitativ wie quantitativ unterscheiden müssen von der "Allgemeinpsychiatrie" (= "Erwachsenenpsychiatrie").
In der stationären Gerontopsychiatrie häufig zu behandelnde Krankheitsbilder sind die sogenannten affektiven Störungen wie Depression oder bipolare Erkrankungen, akute Verwirrtheitszustände („Delir“) und anhaltende Demenzerkrankungen, schizophrene und wahnhafte Störungen („Psychosen“).
Auch Suchterkrankungen im Alter sind nicht selten und werden in Absprache mit der Klinik für Suchtmedizin stationär behandelt. Belastungs- und Krisenreaktionen, Suizidversuche, Angst- und Zwangsstörungen, somatoforme Störungen sowie Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen machen oft ebenfalls eine stationäre Behandlung unumgänglich.
Häufige Krankheitsbilder im Alter
Delir
In der deutschsprachigen Fachliteratur wird der Begriff (akuter) Verwirrtheitszustand häufig synonym mit Delir benutzt. Nach dem offiziellen Krankheitsklassifikationssystem ICD-10 werden mit dem Fachausdruck Delir alle akuten psychischen Störungen beschrieben, die eine organische Ursache haben oder durch exogene Substanzen, wie z.B. Medikamente oder Alkohol, bedingt sind und mit einer kognitiven Störung und einer Bewusstseinstrübung einhergehen. Der Entwicklung eines Delirs kann auch eine – bis dahin möglicherweise unerkannte – Demenzerkrankung zugrunde liegen.
Die Dauer eines Delirs wird allgemein mit weniger als 14 Tagen angegeben, kann aber auch bis zu einem Jahr betragen. Delirien treten in allen Altersgruppen auf, jedoch gehäuft bei alten Patienten. Sie können postoperativ oder im Rahmen internistischer Erkrankungen bzw. Behandlungen auftreten.
Ein Delir kann sich akut, subakut oder fluktuierend entwickeln. Neben der Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit sowie globalen Störungen der Kognition, Wahrnehmungs- und Denkstörungen gehören zur Symptomatik noch psychomotorische Störungen (vermehrte Aktivität, aber auch stark reduzierte Aktivität), Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie affektive Störungen wie Depression, Angst, Furcht, Reizbarkeit, Euphorie oder Apathie.
Die Häufigkeit von Delirien ist von der verwendeten Definition und von der Stichprobe abhängig und kann sehr stark schwanken, bei den über 65-jährigen von 0,8 % bis 16 %.
Eine spezifische Therapie für ein Delir gibt es nicht, wenn möglich ist zunächst die Ursache zu ermitteln, um so die somatischen Grunderkrankungen behandeln zu können, danach erfolgt die symptomatische Behandlung der deliranten Symptomatik mittels Medikation und pflegerischen Maßnahmen.
Demenz
Aufgrund von einer geistigen oder körperlichen Erkrankung können Demenzen auftreten, also ein Defizit in kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten. Dabei ist die Alzheimer-Krankheit die häufigste Form und wohl auch die bekannteste.
Man unterscheidet zwischen primären und sekundären Demenzen, je nachdem, ob die Demenz aufgrund einer außerhalb des Gehirns gelegenen Grunderkrankung (sekundäre Demenz) oder aufgrund von Veränderungen im Gehirn auftritt (primäre Demenz). Die sekundären Demenzen haben dabei eine bessere Heilungschance, vor allem, wenn sie früh erkannt werden. Mit Blick auf das Alter und die Bevölkerungsstruktur rechnen Fachleute weiterhin mit einem fortgesetzten Ansteigen von Demenzen in den nächsten Jahren.
Demenz bei Alzheimer-Krankheit
Bei der Alzheimer-Krankheit sterben Nervenzellen und Nervenzellkontakte langsam ab. Dies geschieht vor allem in den Bereichen des Gehirns, die für die Denkfähigkeit und das Gedächtnis zuständig sind. So kommt es, dass die Betroffenen einen schleichenden Vergesslichkeitsprozess durchmachen, der geistig in völligem Abbau und in körperlichen Symptomen wie den Verlust der Kontrolle über Blase und Darm mündet. Die Betroffenen werden oft bettlägerig und anfällig für Infektionen.
Das Alter spielt bei dieser primären Demenzform die größte Rolle, wenn es um den Risikofaktor der Erkrankung geht. Man unterscheidet drei Stadien: das frühe, mittlere und das späte Stadium. In ersterem bemerkt man die Anzeichen erst sehr spät, da äußerlich keine Anzeichen einer Demenz auffallen. Erst mit der Zeit nehmen Sprache, Denken und Orientierung ab, so dass die Demenz auch nach außen sichtbar wird. Im mittleren Stadium verblasst die Erinnerung mehr und mehr und die Sprachstörung nimmt zu. Im späten Stadium kommt es neben den die Versorgung unter Umständen sehr erschwerenden Verhaltensstörungen wie Tag-Nacht-Umkehr, Abwehr- oder Weglauftendenzen zusätzlich noch zu körperlichen Einschränkungen oder Erkrankungen, so dass es sein kann, dass der Betroffene zum Pflegefall wird.
Es gibt bislang keinen Schutz gegen die Alzheimer-Demenz. Gesunde Ernährung, Bewegung und geistige Aktivität senken jedoch das Risiko einer Erkrankung. Zurzeit leiden 1,2 Millionen Menschen in Deutschland an der Krankheit.
Vaskuläre Demenzen
Bei dieser primären Form von Demenz kommt es ebenfalls zum Absterben von Nervenzellen, allerdings durch eine Durchblutungsstörung des Gehirns. Der Begriff "vaskulär" (die Blutgefäße betreffend) deutet dies an. Je nachdem, wie stark die Durchblutungsstörung ist, desto stärker oder schwächer ist die Demenz ausgeprägt.
Dabei gibt es unterschiedliche Formen. Am häufigsten treten Wandverdickungen von kleinen Blutgefäßen auf, die die Struktur des Gehirns mit Blut versorgen. Diese lösen kleine Infarkte aus und schädigen so die Nervenfasern. Der größte Risikofaktor ist hierbei Bluthochdruck. Zwar ist der Verlauf der Krankheit ähnlich langsam wie bei der Alzheimer Erkrankung und daher nur schwer von dieser zu unterscheiden, aber die Symptome sind verschieden: anstelle von Gedächtnisstörungen treten Verlangsamung, Denkschwierigkeiten oder Stimmungslabilität auf. Je eher man den Risikofaktoren für eine vaskuläre Demenz entgegenwirkt - wie neben dem Bluthochdruck zum Beispiel das Rauchen oder Diabetes mellitus - desto eher kann man einem Ausbruch und dem Fortschreiten der Krankheit vorbeugen.
Lewy-Body- oder Lewy-Körperchen-Demenz
Hier handelt es sich ebenfalls um eine primäre Demenzform, die ähnlich verläuft wie die Alzheimer-Erkrankung und deshalb auch nur schwer von dieser zu unterscheiden ist.
Es könnte sein, dass es Mischformen der beiden Krankheiten gibt, hier besteht aber noch Forschungsbedarf. Charakteristisch für eine Lewy-Körperchen-Demenz sind v.a. optische Halluzinationen, die häufig sehr detailliert sind, und Parkinsonerscheinungen wie Steifheit der Bewegungen. Zudem kann es oft zu kurzen Bewusstlosigkeitsphasen oder Stürzen kommen.
Frontotemporale Demenz (Pick-Krankheit)
Bei der frontotemporalen Demenz sind zu Beginn, wie der Name schon sagt, Stirn- und Schläfenbereich des Gehirns betroffen. Dadurch sind u.a. Emotionen und Sozialverhalten gestört. Meist beginnt die frontotemporale Demenz früher als die Alzheimer-Erkrankung und kann generell Menschen im Alter zwischen 20 und 85 Jahren betreffen, das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.
Die Betroffenen fallen hauptsächlich dadurch auf, dass sie sich ungehemmt verhalten und teilweise auch unberechenbar sind. Da hier grundsätzlich die Persönlichkeit betroffen ist, ist die Diagnosefindung am Anfang sehr schwierig, da Ärzt*innen nicht selten von einer psychischen Störung wie zum Beispiel Schizophrenie oder Depression ausgehen. Nach einiger Zeit entwickeln sich auch vermehrt Sprachprobleme, die sich zum Beispiel in Wortfindungsstörungen ausdrücken können. Teilweise verstummen die Betroffenen auch ganz. Das Gedächtnis kann auch betroffen sein, jedoch nicht in dem Umfang, wie es bei der Alzheimer-Erkrankung der Fall ist.
Auf dem Gebiet der medikamentösen Behandlung einer frontotemporalen Demenz muss noch viel geforscht werden; es ist bislang nicht klar, warum und wie die Nervenzellen absterben.
Psychosen
Unter diesem Begriff wird eine Gruppe von schweren psychischen Störungen zusammengefasst, bei denen es zu einem vorübergehenden weitgehenden Verlust des Bezugs zur Realität, oftmals verbunden mit einer fehlenden Krankheitseinsicht kommen kann.
Zu den typischen psychotischen Symptomen zählen Wahnerleben (von der Erfahrung unabhängige falsche Überzeugung von der Realität) und/oder Halluzinationen (Sinneswahrnehmungen ohne reale Reizgrundlage). Psychotische Symptome sind besonders häufig und ausgeprägt bei schizophrenen Störungen ("schizophrene Psychose"), bei denen diese Phänomene primär in der akuten Erkrankungsphase auftreten und als maßgebliches diagnostisches Kriterium gelten. Psychotische Symptome finden sich auch bei das Gefühlsleben betreffenden affektiven Störungen ("affektive Psychose"), z.B. einer schweren Depression, einer bipolaren Störung mit sowohl manischen als auch depressiven Phasen, oder als Reaktion auf ein traumatisches Erlebnis im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung. Schließlich können psychotische Symptome auch im Rahmen verschiedener organischer Erkrankungen auftreten ("organische Psychose"), z.B. bei einem Hirntumor oder bei einer Abhängigkeitserkrankung - sowohl als Folge der akuten Intoxikation als auch als Entzugssymptom, z.B. das Delir im Rahmen eines Alkoholentzugs-Syndroms. Psychotische Phänomene werden von den Betroffenen als real wahrgenommen, obwohl diese objektiv nicht vorhanden sind.
Ein solchermaßen gestörtes Realitätserleben kann sich u.a. äußern in:
- Wahnsymptomen, d.h. der Betroffene erlebt eine Realität, die sich nicht mit dem Realitätserleben der anderen Menschen deckt und für die er keine äußeren Beweise braucht. Typischerweise ist der Betroffene von der Wahrhaftigkeit des Erlebten unkorrigierbar überzeugt. Dies äußert sich z.B. in der bei schizophrenen Störungen häufig zu findenden Überzeugung, von anderen verfolgt zu werden, in der eher bei affektiven Störungen auftretenden Überzeugung zu verarmen, außergewöhnlich minderwertig oder an allem Unheil schuld zu sein oder auch in extrem eifersüchtigem Verhalten, das häufig bei Alkoholerkrankungen und Demenzen zu finden ist.
- Halluzinationen, das sind eine Form der Wahrnehmungsstörung, bei der Sinneswahrnehmungen ohne entsprechenden äußeren Reiz auftreten, z.B. Stimmenhören (akustische Halluzination - kommentierende oder dialogische Stimmen), Sehen von nicht vorhandenen Gegenständen oder Personen (optische Halluzination), Fehlwahrnehmung übler Gerüche (olfaktorische Halluzination) etc.
- einer Störung der Ich-Umwelt-Grenzen, die im Denken z.B. durch ein Gefühl gekennzeichnet ist, die Gedanken würden von extern eingegeben oder würden sich auf andere Personen ausbreiten. Im Erleben können die eigene Person oder Objekte der Umwelt als verändert, fremd, nicht-zu-sich-gehörig oder unwirklich erlebt werden.
Auch bei psychisch Gesunden können kurzzeitig solche psychotischen Phänomene auftreten - vor allem akustische Halluzinationen, aber auch Beziehungsideen -, ohne dass diesem Erleben direkt ein Krankheitswert zukommt.
